居宅介護支援事業所と契約を結んだ後に、ケアマネジャーによる自宅訪問や、本人や家族の状況・希望を踏まえてケアプランの原案を作成します。
その後、本人・家族・サービス担当者を交えてサービス担当者会議を開き専門的意見を交えながら検討し、決定します。
月に１回以上、ケアマネジャーによる訪問などで利用者や目標達成の状況、満足度などが評価され、必要に応じて修正されます。